Dịch nghĩa:

Xin hãy điền vào đơn bằng bút bi mực đen hoặc xanh.

Hán tự:

Thân có vinh dự; dấu hiệu con khỉ
Thỉnh mời; hỏi
Thư viết
Hắc đen
Thanh xanh; xanh lá
ghi chép; tường thuật
Nhập vào; chèn