Dịch nghĩa:

Xin vui lòng điền tên và địa chỉ của bạn vào mẫu đơn này.

Hán tự:

Dụng sử dụng; công việc
Chỉ giấy
Danh tên; nổi tiếng
Tiền phía trước; trước
Trụ cư trú; sống
Sở nơi; mức độ
ghi chép; tường thuật
Nhập vào; chèn